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甘肃省卫生健康委员会关于加强慢性 “四病”综
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各市州、兰州新区卫生健康委，委属各单位，兰州大学第一、二医院，甘肃中医药大学附属医院:
为深入贯彻落实《健康中国行动（2019—2030年）》相关要求，强化对我省提出的高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍（以下简称慢性“四病”）综合防治与全程管理工作，切实提升慢性病规范化管控水平，现就加强慢性“四病”综合防治管理提出如下要求：
一、加强组织领导，强化协调配合
建立疾控机构、医疗机构、基层医疗卫生机构共同参与的慢性病防、治、管“三位一体”工作机制。省卫生健康委成立由主要领导任组长的领导小组，定期召开会议，专题研究慢性“四病”综合防治管理工作进展，统筹协调这项工作的组织领导，以慢性“四病”防治管理为突破口，探索医防融合服务模式。各级疾控机构应主动履行对慢性“四病”全程管理的技术指导职责。省高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍医疗质量控制中心（以下简称省慢性“四病”质控中心）要承担省卫生健康委赋予的指导全省各级医院开展慢性“四病”临床医疗质量控制工作职责，全面高质量落实慢性“四病”规范化诊治。市州、县（市、区）卫生健康行政部门要参照省上做法，成立慢性“四病”综合防治管理工作领导小组，落实慢性“四病”综合防控与全程管理各项工作。
二、切实推进家庭医生签约服务
县级卫生健康行政部门要统筹辖区疾控机构、医院、基层医疗卫生机构资源，依托甘肃省慢性病管理信息系统，完善由1名县级医生、1名乡医和1名村医共同签约、共同履约的“1+1+1”签约服务模式，有序推进慢性“四病”患者的签约服务，确保签约一人，履约一人，做实一人，为签约的慢性“四病”患者特别是建档立卡贫困人口中慢性“四病”患者提供规范的基本医疗和基本公共卫生服务，增加居民的获得感。确保2019年建档立卡贫困人口慢性“四病”家庭医生签约率达到95%以上，其中65岁以上老年人慢性“四病”家庭医生签约率达到100%；全人群结核病、严重精神障碍家庭医生签约率达到95%以上；到2020年，基本实现慢性“四病”家庭医生签约服务覆盖全人群。县级疾控机构要健全完善慢性“四病”管理专家团队，对辖区家庭医生签约内容、签约履约情况、建档立卡贫困患者“一人一策”的制定落实等进行检查指导，督促县级医院、基层医疗卫生机构和乡村医生规范履约，做实做细签约服务各项任务。
三、落实慢性“四病”全程管理综合评价
市州卫生健康行政部门要组织疾控机构和慢性“四病”质控中心，依据《甘肃省慢性“四病”全程管理综合评价实施方案（试行）》的要求，对辖区卫生健康行政部门、疾控机构、医院、基层医疗卫生机构（包含乡镇卫生院、社区卫生服务中心，村卫生室、社区卫生服务站）、各专业防治机构及其工作人员慢性“四病”全程管理工作进行绩效评价。要结合本地实际完善综合评价指标体系，强化评价过程的质控，保障评价标准切合实际、评价方式可操作性强、评价程序科学规范、评价结果客观公正。要将评价结果与当地医院千分制考核评价、家庭医生签约服务考核评价、基本公共卫生服务绩效考核等奖惩措施挂钩。
